姓 名 性 别 学 号
专 业 班 级
实习企业名称 请假日期及天数
请假理由：
实习企业意见：
合作办学办公室意见：
学生办公室意见：
主管教学院长意见：
教务处领导意见：
备注：
(医务室请在此填写意见)